作者：黄大强 许官学 石蓓 赵然尊 刘志江

【关键词】  冠状动脉

　　QT离散度（QT dispersion，QTd）是1985年由Campbell等 ［1］  提出的，多数学者认为它是反映心室复极时间的区域性差异，与室性心律失常、心肌缺血、充血性心力衰竭、高血压性心肌肥厚、二尖瓣脱垂、遗传性长QT综合征等关系密切。本文对因冠心病而行冠状动脉介入治疗患者术前、术后QTc离散度进行了分析，以探讨冠状动脉支架术对运动心电图试验阳性和阴性结果的患者QTc离散度的影响，判断对无运动心肌缺血的冠心病患者冠脉介入治疗的意义。

　　1 资料与方法
   
　　1.1 一般资料 本组病例是笔者在遵义医学院附属医院心内科进修期间收集的临床诊断冠心病住院患者47例，行运动心电图试验并经选择性冠状动脉造影证实（闭塞病变除外）。男37例，女10例;年龄47～85岁，平均61.8岁。所有病例均无电解质和酸碱平衡紊乱，并保证术前、术后的用药一致。所有患者无心绞痛症状，根据运动心电图试验结果分为运动实验阳性组（38例）和阴性组（9例）。
   
　　1.2 方法 所有患者入院后均按Bruce方案进行平板运动心电图实验。阳性标准为 ［2］:（1）运动中出现典型的心绞痛;（2）运动中或运动后心电图出现ST段下斜型或水平型下降≥0.1mV，持续时间至少≥1min;（3）运动中血压下降。1周内行选择性冠状动脉造影术，显示冠状动脉管径狭窄>70%（直径法）并行PTCA及冠状动脉内支架术。支架术后3天内每天做常规12导联心电图。取支架术前和支架术后3天心电图测量QT间期并计算QTcd。测量方法:选择QRS起点、J点和T波终末清楚的导联，每份心电图至少测量6个导联，每个导联连续测3个QT间期，取其平均值作为所测QT间期。计算方法:不同导联最长QT间期减去最短QT间期为离散度。采用Bazett公式QTc=QT/（RR）1/2，QTd=QT  max  -QT  min  ，校正的离散度QTd（QTcd）=QTc  max  -QTc  mix  。
   
　　1.3 统计学方法 所以数据均采用SPSS10.0软件包进行统计分析，以均数±标准差（ˉx±s）表示，选用t检验，P<0.05表示差异有显著性。
 
　　2 结果

　　冠状动脉介入治疗术后QTd较术前都减少，运动心电图试验阳性组减少更明显，且差异有显著性（P<0.05），而运动心电图试验阴性组虽然有所减少，但差异无显著性（P>0.05）。两组RR间期无明显变化，PTCA术前与术后离散度比较，见表1。

　　表1 PTCA术前与术后离散度比较 （略）

　　3 讨论

　　QT离散度是指心电图各导联QT时限变异程度，它是由于心肌复极不均一和电不稳定性扩大所致。QT间期增大容易发生恶性心律失常。国内外大量研究资料表明，心肌缺血或心肌梗死时，心肌复极异常可导致延长QTc和QTcd的增大 ［3］  ，而急性心肌梗死溶栓成功或直接PTCA可使其离散度缩小。这些结果提示，心肌缺血改善后QT离散度缩小。本文结果显示，运动心电图试验阳性者行经皮冠状动脉成形术后其QT离散度明显缩小，而运动心电图试验阴性者术后虽有所缩短，但差异无显著性。这可能是由于试验阳性患者存在较严重的心肌缺血，冠状动脉支架术扩张了狭窄血管段，增加心肌血供，同时辅以抗凝、调脂等药物治疗，缓解了心肌缺血，从而使QT间期缩短，QTc缩小。ST段压低或抬高是心肌缺血在心电图上的典型表现，而有研究认为QTcd不仅反映心室肌复极的区域性差异，是心肌缺血的指标，甚至在无ST段改变的心电图上较早就有表现 ［4］。故QTcd在诊断冠心病的敏感性、特异性和准确性方面优于ST段改变 ［5，6］  。分析本组病例，运动试验阴性患者经冠状动脉造影证实仍至少有一支冠状动脉狭窄，并积极行血管重建术（PTCA或CABG）。但术前、术后QTcd变化不显著，差异无显著性。考虑可能试验阴性患者虽有冠脉狭窄，但由于具有丰富的侧支循环血供，缺血程度相对较轻，介入治疗后缺血改善不及阳性患者明显，从而使QTcd 改变亦不明显。介入治疗的目的是及时的纠正心肌缺血，预防心血管事件的发生。但对于此类患者，心肌缺血程度较轻、介入治疗后缺血心肌面积改善小、QTcd变化小，是否应该积极进行血运重建术治疗，何时进行，有待进一步观察。

　　参考文献
    
　　1 Statters DJ，Malik M，Ward DE，et al.QT dispersion problems of methodologyand clinical significance.J Cardiovase Electrophysiol，1994，5:672-685.
  
　　2 陈文彬，潘祥林.诊断学.第6版.北京:人民卫生出版社，2004，554.
   
　　3 政衍平，李玉华，王东明.急性心肌梗死患者溶栓治疗前后离散度变化及其临床意义.中国介入心脏病杂志，2001，9（3）:150-151.
   
　　4 Yoshimura M，Matsumoto K，Watanabe M，et a1.Significance of exercise QT dispersion in patients with coronary artery disease who do not haveˉexercise-inducedischemicST-segmentchanges.JpnCircJ，1999，63:517-521.
  
　　5 胡键，刘磊，田义.平板运动试验中校正的QT间期离散度及ST段下移对冠心病诊断价值的对比研究.中国循环杂志，2002，17（1）:30-32.
  
　　6 杨承健，郑义通，曹佳宁，等.QT离散度和缺血性ST段压低对心绞痛诊断价值的对比研究.中华心血管病杂志，2002，5（30）:314.